常见护理主观记录问题对策
白雪整理
李冰护士群话题讨论总结
4月25日20：00-21：30在李冰护士1群讨论了临床常见的护理主观记录。李老师参加，童话主持，白雪为嘉宾。
讨论内容：
1. 主观记录与客观记录的概念？
2. 临床我们应该如何记录？
3、列举我们护理记录中常见的主观记录。
4. 对常见的主观记录如何应对？
5. 总结
讨论总结
² 根据讨论内容的总结
一、主观记录与客观记录的概念？
主观记录是指记录者对观察到的患者有关资料、信息综合分析、判断得出的结论性描述。如：主观资料好比对一个人的评价和判断；某人--今天心情可能不好，性格一定很急躁，好像他的书写能力能好等。
客观记录是指对患者存在的与疾病相关的主诉、症状、体征、生命体征的实际状况及数据的记录。如：客观资料好比一个人形象的真实情况—某人：身高1.65米、体重55公斤、短发、黑皮肤。
在护理实践中由于对病例的主客观资料有时区分不清，记录中常出现主客观判定混淆，影响着护理记录作为客观资料落实的深入和其法律的价值，造成自身的举证不利和保护不当。
二、临床我们应该如何记录？
应客观记录，护理记录的客观性是一种管理要求。
便在实践中却经常出现记录内容和形式上的不确定性和主观性。
三、例举我们护理记录中常见的主观记录
生命体征正常、二便正常、血糖正常、大小便可、血压偏高、发热、呼吸快、一般状态尚可、病情稳定、精神食欲好、睡眠好、伤口愈合可、出血量可、夜寐安、尿量可、病情好转、治疗护理欠配合、输液顺畅等等。
四、如何应对？
在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如：正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。
1、输液顺畅可记录为输液每分多少滴，输液部位无红肿。
2、夜内睡眠尚可可记录为夜内睡眠几小时，连续还是间断入睡。
3、生命体征、大小便、血糖可用具体数值记录，因数值是客观资料。
4、病情好转用具体症状、体征说明。
5、咳嗽较前减轻记录为患者主诉咳嗽较前减轻。
五、总结
主观记录只是护理记录缺陷的一个方面。针对目前记录中存在的各种问题，要加强自控、科控、院控三级质控--即要求每位护士对自己所管床位患者的病历，每天进行自控；科控员及护士长经常检查督促在院病历完成情况，把好病历出科关，杜绝护理记录“带病”归档；护理部及质控科每周对病历进行抽查，质量控制科进行终末质控，每月将检查结果及整改措施及时反馈给临床科室，要求及时整改，并定期总结分析，通过反复检查，不断改进，使病历缺陷逐渐减少。
² 讨论中的提问总结
问题1、妇产科病人二级护理，是连记录三班，然后记录2小时出血量，最后24小时出血量，对吗？
回答1：原则是二级护理每周至少记录两次，病情变化随时记录。产后24小时内每班至少记录1次。
回答2：部分省、市的护理记录是新入院、手术病人记录三天。
问题2、在手术中的护理记录，对与做了钢板内固定的病人，怎么记录，记录在哪里？
回答1：记录在手术护理记录单中。
回答2：可以根据你需要收集的情况，以及本地区对于置入性材料的管理规定来制定。
问题3、宫外孕的患者不一定都写面色苍白，精神差吧？
回答：记录要因人而宜。
问题4、有没有必要记录化验、检查及其他种种与疾病无关的细节。我觉得护理记录没必要这么细致的,烦琐的记录。
回答：与疾病无关的细节，不用记，我们记录的原则是“记录所做的，做我所记的”。
问题5、儿科很多都是家长提供的资料，在写患儿病情前可以加上“家长诉”吗？
回答：(后补) 可以记录为家长代诉。
问题6、“患者未诉不适”可以写吗？我们是不让写的，我们要求写“患者诉无不适”，意思就是要求护士应主动地观察病人。
回答：可以。
问题7、皮肤的描述可以说皮肤完好吗？
回答：可以，因皮肤完整，是通过我们观察可以看到的。
问题8：没有发生的事，需要记录么？
回答：记你所做的事、做你所写的，没有做的不能记录，记录的内容，可作为法律依据来举证，以保护护士的合法权益。
问题9、灭菌指示卡可以贴在护理记录2页纸上吗？
回答：贴于手术记录单背面。
问题10、如给病人打止痛针后,半小时后病人疼痛缓解,我们就在护理记录里,在打针后的三十分钟时,记录为病人主诉疼痛缓解？
回答：正确。疼痛应该写上是病人主诉，因为疼痛是一种不舒适的自我感觉。护理措施后要记录护理结果。PIO记录，P问题I措施O结果。
问题11、痴呆患者的意识状态应该记录么？痴呆是意识障碍吗？
回答：意识是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来；或是CNS对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力。包括:①意识内容：即高级皮质活动，包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等；②觉醒状态：即意识水平，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。意识障
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