一急诊做胃大部切除手术的病人，因匆忙中忽视了他的高血压病史，使得病人在术后的当晚就发生了脑出血；一乳癌术后恢复期的患者因没留意其大便的观察而使其在用力排便时引发了急性心肌梗塞；采集血液标本时由于没仔细查对床号而给病人输注了异型血；由于疏于观察而将大量化疗药漏于皮下，造成病人肢体坏死……这些都是我们医疗行业中发生的源自细节的一幕幕惨剧。

据资料分析，大部分医疗事故的发生，都起因于细节。那些大的、明显的错误大家都会警觉，会小心地避开；而使大家丧失警惕的正是那些熟视无睹的小沟小坎！它使我们犯了一个又一个痛心疾首的错误！经济的损失尚可挽回，健康和生命却是永远地失去了。

　　在学校，我们学习的《护理学基础》教科书把所有的护理常规工作都设定了自己的程序。来到工作岗位后，名目繁多，层出不穷，具体到末梢的各种工作制度让我们目不暇接。

　　既然已有了正确的做法，又有了防止错误的方法，特别是还有那些前辈们总结出的工作法宝———“三查七对”，为什么还是有那么多不该发生的事情发生呢？这正是问题的关键所在———意识，我们的头脑中缺少“风险源于细节”这个意识!

　　作为护理战线的一个老兵，我认为，我们已经到了要旗帜鲜明地提出“风险护理”这个概念的时候了，并且让所有的护理人员都牢牢树立起风险源于细节这种意识，知道风险就存在于我们刹那间的疏忽大意中，就存在于我们某个时刻的少问一句少看一眼中。细节管理正是我们做好风险护理，规避护理风险的关键，是提高护理质量，建立和谐医患关系的重中之重。

　　我们的护理专家和管理者们已经总结和预见了多个方面多个层次的护理风险问题所在，并且在全国各地举办的学习班中不断向大家灌输和强调。可是，仅仅这样做是远远不够的!我们的医学、护理学发展日新月异，每天都会生出新的、难以预料的问题，引发新的护理风险。但如果我们的每一个护理人员都有很强的风险意识，能够在工作中主动、细致地去规避各种风险，不就可以建立起一张很强大的护理风险防护网了吗？我们的护理管理者除了要经常向大家强调这一问题外，也可设计一个“护理风险”的标识，在上面写上“风险源自细节”，贴在我们的更衣室或别的适宜的地方。上岗前，让我们的每个护士对它注目5秒钟再开始一天的工作。

　　更重要的是，我认为这个问题必须从源头上抓起。我们的教育工作者在编写教科书的时候，是否也可在扉页大大写上“风险源自细节”或诸如此类的警语？在给护理新生上第一课的时候，是否应该对全体学员演示一个我们曾发生的由于细节的疏忽而导致的悲剧？给他们的思想打上“风险源自细节”的烙印，使他们在今后的工作中能够重视细节，做好细节。

　　我们的护理工作天天面对的都是一些琐碎平凡的事，做到极致也不会惊天动地，但稍一差池，便是人命关天！但正如海尔集团总裁张瑞敏先生说的：“把每一件简单的事做好就是不简单，把每一件平凡的事做好就是不平凡。”

---