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髂臼成形术
作者:佚名  文章来源:不详  点击数  更新时间:2007/9/5 18:32:31  文章录入:杜斌  责任编辑:杜斌

( 关键词:先天性髋关节脱位 )

髂臼成形术(pemberton)

髂臼成形(pemberton)手术是在髋臼上部的髂骨组成骨上围绕关节囊作弧状切骨,深达y形软骨,并以此为绞链,将髋臼上部向前、外方下压,改变臼顶部的方向,使股骨头稳定于臼内。

⑴沿髋臼上缘顺臼顶作后方弧形切骨 ⑵同样作前方切骨 ⑶将髋臼向前外倾斜,取楔形髋骨块充填植骨 ⑷石膏外固定 图1 髋臼成形术(pemberton) 图2 臼盖-髋臼成形术

[适应证]

1.先天性髋关节脱位、半脱位,合并有髋臼发育不良,股骨头可被牵引到y-y线水平者。

2.可复位的先天性髋关节脱位,股骨头偏大,髋臼小而浅,头臼不相称,或髋臼浅平、髋臼角超过45°者。

[术前准备]

1.骨牵引患肢,使股骨头牵引到髋臼y形软骨水平或以下(摄x线片证实)。超过3岁,手法牵引内收肌紧张者,应先行内收肌腱切断手术。如牵引后股骨头仍不下降到y形软骨水平,应辅助行臀中、小肌起点下移松解手术。

2.术前配血备用。

3.准备牵引手术台,保持术中在牵引下手术。

[麻醉]

全麻,骶管麻醉或硬膜外麻醉。

[手术步骤]

1.体位、切口、显露 用髋关节前外侧显露途径(见髋关节显露途径)。将双下肢固定于牵引手术台的牵引足板上,会阴部置立柱作反牵引。切开后要求显露髂骨的前1/3内、外侧面,达到坐骨大切迹的前后方。

2.切开复位 在关节囊前侧作t字形切开。观察纪录关节囊的形态、囊壁厚度、股骨头形态与大小、髋臼形状等。清除髋臼内任何限制与影响复位的软组织,如:髋臼内脂肪纤维组织、圆韧带、髋臼缘的内翻下垂的软骨盂唇及臼下缘的横韧带等。在直视下进行患肢牵引行髋关节复位,并摄片检查证实股骨头已下降到要求水平,在髋臼内已达到正确位置。可见股骨头与髋臼间有一间隙,此间隙高度即为髋臼应该下降的高度。术中应再一次测定股骨颈前倾角数值。如前倾角大于45°时,应做转子下切骨纠正(见转子下切骨术)。

3.关节囊成形 复位后,将髋关节上半部增厚的关节囊削薄,切除多余关节囊组织。使髋臼前、上、后缘附着的关节囊仅有0.5cm的厚度。

4.髋臼成形 髋臼前后用带齿髋拉钩于骨膜下插入坐骨大切迹,显露髂骨内、外板。在关节囊缘(髋臼缘上0.5cm处),平行于髋臼缘用骨刀作一弧形切骨线。再用髋臼凿沿该线顺髋臼顶凿开骨质,直到近髋臼中心的y形软骨处[图1 ⑴ ⑵]。边凿进,边向前外方压下,逐渐扩大外板切骨间隙,以改变髋臼方向。最后利用y形软骨作为旋转绞链,将髋臼顶压向前外方,使髋臼适度向前外侧倾斜,完全覆盖住股骨头,臼头间隙消失,髋臼指数达到0[图1 ⑶]。如前侧倾斜不够,可将髂骨后的切骨端向后延长。

5.植骨 在髂骨前上1/3处切取大小适合的三角形骨块。在切骨上下面上作浅骨槽,将植骨块修整后沿槽插入切骨间隙深达y形软骨附近[图1 ⑶]。通常切骨间隙开大到2.5~3cm,植骨后遗留间隙用碎骨填充。如植骨块插入后不稳定,可用克氏针1~2根内固定。此时,应再摄术中x线片证实复位良好,髋臼方向满意才可结束手术。如有不足,应及时矫正。

6.缝合 充分冲洗切口,用1∶1000新洁尔灭液浸泡切口5分钟,再用生理盐水冲洗,吸净。重叠缝合关节囊,保持一定张力,用14号导尿管置切口内,经另作小切口引出皮外,作负压吸引。逐层缝合切口。

7.石膏外固定 继续在牵引下进行髋人字石膏固定,或半人字石膏固定,上沿需达乳线,下至趾部。将骨牵引针固定于石膏中,以保证髋臼成形术后不变形,减轻股骨头部的压力[图1 ⑷]。

[术中注意事项]

1.在髂骨髋臼上切骨靠近坐骨切迹处时,应避免坐骨神经损伤。

2.如预计髋臼成形术不能完全将股骨头纳入臼内,可应用臼盖-髋臼成形术[图2]。即在髋臼成形切骨线的外上方,从髋骨外板上先凿一片足以覆盖股骨头的骨片,轻轻下压,但不使断离;然后,转向顺髋臼顶作弧形切骨成形。这样,可充分包容头部。

3.对髋关节无挛缩,髋臼前外倾不需太大的病人,可不在牵引下手术。在髋臼上切骨时,可先将股骨头脱位,骨刀边凿进臼上骨质,术者用手指抵住臼顶,边感觉和监测骨刀在臼上的厚度距离,以防止将臼软骨面凿穿。

4.为保证手术效果,必须注意下列事项:在骨牵引下手术直至石膏固定结束,并将牵引针固定在石膏中,不但可保证手术效果,还可减少股骨头受压坏死的并发症。在切骨前应摄x线片确定股骨头位置正常,观察髋臼顶与股骨头间距;植骨后再摄片证实髋臼倾斜满意,覆盖股骨头满意。

[术后处理]

1.术后髋人字石膏固定患肢于外展、内旋位。牵引针在术后3周拔除。

2.负压吸引48~72小时或日渗出量少于20ml可拔管。

3.石膏固定6周,拆除后可开始自主活动,8~12周x线片示植骨融合后可负重。

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