现代康复 1999年第4期第3卷 药物与临床

　　去大骨瓣减压术是治疗各类急性颅脑损伤的一个重要手段，如果骨瓣去的不够大，难以达到充分减压的目的，不仅降低手术成活率，而且术后病人的脑组织膨出、嵌顿亦相当难以处理。本文对314例手术治疗的各类急性颅脑损伤进行了临床分析如下。

　　1　临床资料

　　1.1　性别与年龄　男246例（78.3％），女68例（21.6％），男：女=3.6:1。年龄最小8个月，最大82岁，8个月～12岁15例（4.8％）；70～82岁31例（9.9％），其余均为青壮年（85.4％）。

　　1.2　致伤原因　以交通事故伤最多为214例（68.2％），其余依次为打击伤36例（11.5％），坠落伤34例（10.8％），挤压伤18例（5.7％），锐器伤12例（3.8％）。

　　1.3　临床表现

　　1.3.1　手术情况　去大骨瓣减压术的297例中，意识状态伤后处于不同程度昏迷者193例（65.0％），其中有中间清醒期97例（50.2％）术后成活89例（91.8％），死亡8例（8.2％）。去小骨瓣或未去骨瓣的17例中处于不同程度昏迷者11例（64.7％），其中有中间清醒期6例（54.5％），术后成活4例（66.7％），死亡2例（33.3％）。

　　1.3.2　瞳孔变化　去大骨瓣减压的297例中，有瞳孔变化者117例（39.4％）。其中一侧瞳孔散大，对光反射消失64例（54.7％），死亡12例（18.8％），双侧散大19例（16.2％），死亡14例（73.7％）。去小骨瓣或未去骨瓣17例中一侧瞳孔散大对光反射消失6例（35.3％），死亡3例（50％），双侧瞳孔散大2例，死亡2例。

　　1.3.3　GCS昏迷记分去大骨瓣减压297例中记分在13～15分17例，无死亡；记分在9～12分87例，死亡3例（3.4％），记分在3～8分188例，死亡41例（21.8％）；记分在3分以下5例，死亡4例（80％）。去小骨瓣或未去骨瓣17例中记分在13～15分1例，无死亡；记分在9～12分8例，死亡1例（12.5％）；记分在3～8分8例，死亡3例（37.5％），记分在3分以下2例，死亡2例（100％）。

　　1.4　治疗及结果去大骨瓣减压手术治疗297例，死亡48例，病死率为16.2％。去小骨瓣或不去骨瓣手术治疗17例，死亡6例，病死率为35.3％。

　　2　讨论

　　急性颅脑损伤是县级基层医院常见病的类型之一，自CT应用以来，需手术治疗的各类颅脑损伤占急性颅脑损伤住院病人的1/4～1/3左右，及时正确的手术治疗是提高手术成活率的关键手段之一。

　　急性颅脑损伤，特别是急性硬膜下血肿和脑内血肿及广泛脑挫伤，早期的病理学改变是脑组织碎裂、出血、呈血管源性水肿，病情继续发展可发生细胞毒性水肿，引起颅内压增高，最后导致脑疝形成。而急性硬膜外血肿如果需要手术治疗的病例：血肿量大（大于40ml）或压迫重要功能区；颅内压高致中线移位；有脑疝形成的趋向或已形成脑疝。一旦血肿清除后，脑组织受压后压力解除，脑组织移位后再复位都可导致反应性脑水肿，因此手术的目的不仅是清除血肿、止血，更重要的是彻底减压，如果减压不充分，不但可降低成活率，而且术后对病人的脑组织膨出、嵌顿的处理也相当棘手。

　　我们自1994年以来，共对297例病人进行了去大骨瓣减压手术，原则是骨瓣比病灶大2～4cm，硬膜外血肿骨瓣比其血肿直径大2cm，硬膜下血肿伴脑挫伤或脑内血肿或广泛脑挫伤，骨瓣比病灶直径大2～4cm，我们所去骨瓣最大达到16cm×14cm，达到了充分减压的目的，提高了存活率，减少了后遗症的发生。在去小骨瓣或不去骨瓣17例病人中，硬膜外血肿7例均未去骨瓣，在术后3、5、7、9天的CT监测中均发现不同程度的中线结构移位，侧脑室闭塞等脑水肿表现，有2例并发脑疝，再次开颅手术，最后死亡，有2例广泛脑挫伤病人手术后脑组织膨出、嵌顿分别达25天、37天，并且嵌顿的脑组织最后形成较大的软化灶。

　　综上所述，去大骨瓣减压可明显提高成活率，减轻或减少后遗症是抢救各类急性颅脑损伤的一个很好的手术方法，值得重视和不断完善。