【摘要】 总结本院1例心脏三腔起搏器治疗扩张型心肌病伴慢性阻塞性肺气肿的护理体会。认为重点是术前重视健康教育,做好心理护理;术后重视穿刺部位护理,防止感染,加强心电监护,严防起搏电极脱位

【摘要】  总结本院1例心脏三腔起搏器治疗扩张型心肌病伴慢性阻塞性肺气肿的护理体会。认为重点是术前重视健康教育,做好心理护理;术后重视穿刺部位护理,防止感染,加强心电监护,严防起搏电极脱位,做好出院指导。患者经治疗后心功能明显改善，生活质量提高。

【关键词】  扩张型心肌病;三腔起搏器;护理

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)，是一种以心腔〔左心室和(或)右心室〕扩大、心肌收缩功能障碍为主要特征的原因不明的心肌疾病，常伴有严重的传导阻滞、左心室功能障碍。病情呈进行性加重，预后极差，5年生存率不及50%，至今尚无特异性治疗方法。心脏移植是治疗晚期扩张型心肌病的金标准，但由于供体有限及术后抗排异的高额医疗花费，很难广泛应用。近年来，国内外一些医院开始进行双心室起搏治疗扩张型心肌病的临床研究及应用，多部位心脏起搏器通过左心室的多部位起搏,使其收缩与舒张运动更加协调,从而改善心功能，取得了令人鼓舞的初步效果。我校附属一院于2009年3月为1例扩张型心肌病伴完全左束支传导阻滞患者植入了心脏三腔起搏器，现将患者资料和围手术期护理介绍如下。

　　1 病例简介

　　患者，男，63岁，2007年无明显诱因出现胸闷、胸痛30min，此后上述症状反复出现，不能自行缓解。在当地医院做心动超声提示：EF为32%，节段性室壁运动异常。心电图示完全左束支传导阻滞，遂来我院。入院查体：神志清，精神欠佳，双肺呼吸动度一致，语颤减弱，双肺野叩诊呈过轻音,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界扩大，心率70次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。心脏超声：双房、左室扩大，左室呈球形，双平面法测EF为 20%;室间隔及左室室壁搏幅阶段性减低;左室舒张、收缩功能减低。组织多普勒超声(TDI)提示：左室侧壁基底部、后壁基底部以下收缩运动延迟。 临床诊断：扩张型心肌病、完全性左束支传导阻滞、心功能Ⅳ级。入院后，给予强心、扩管、利尿等治疗，于2009年3月15日行三腔永久起搏器植入术。术后患者症状明显好转，自诉胸闷胸痛未再发现。心功能NHYA分级由Ⅳ级改善至Ⅱ级，各项血流动力学指标好转。起搏前心电图呈完全性左束支传导阻滞，起搏后心电图示双室起搏良好，左束支传导阻滞被纠正。

　　2 护理

　　2.1 一般护理 (1)给予低盐、清淡、高蛋白、易消化饮食，少量多餐。(2)持续低流量鼻导管吸氧2L/min，卧床休息，静脉应用营养心肌的药物。(3)由于患者心功能Ⅳ级，所以要避免心力衰竭的诱发因素，如感染、输液过多过快，排便用力等。由于该患者既往有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿病史，所以还应密切注意患者生命体征，是否发热、咳嗽、咳痰等感染活动的迹象，是否有呼吸困难、低氧血症等呼吸衰竭的表现。(4)观察药物疗效及不良反应，保持静脉通路顺畅，防止药液外渗。(5)患者住院后因胸闷、胸痛的症状难以纠正而产生了思想顾虑，常焦虑、恐惧。这些不良心理状态,会促使交感肾上腺能系统兴奋,致儿茶酚胺排出增高,心率加快,外周阻力增加,进一步加重心脏负担,形成恶性循环[1]。因此,重视心理护理,关心、体贴患者,及时发现和处理自觉症状 ,让患者对护理人员产生信赖感、安全感,以利恢复。

　　2.2 术前护理

　　2.2.1 加强心电监护 密切观察心率、心律、血压、呼吸及神志的变化。在心力衰竭猝死好发的时间段(上午6～12 时)， 应该更应注意， 准备好除颤仪和临时起搏器， 一旦发现， 及时处理[2]。

　　2.2.2 术前2天开始训练患者在床上练习排尿排便 防止尿潴留、便秘。训练患者做缩唇呼吸、深呼吸等锻炼，防止坠积性肺炎。

　　2.2.3 嘱患者术前2h禁食 术前30min排空膀胱。

　　2.2.4 向患者介绍手术的基本方法和步骤 消除其顾虑和担忧，使患者以积极的心态接受手术。

　　2.3 术后护理

　　2.3.1 术后嘱患者术后24h保持平卧位 下肢可以做适当的伸屈运动，术后48h将床头摇起15°~30°，患侧手做轻微握拳运动，72h下床活动。

　　2.3.2 术后用0.5kg沙袋局部压迫8h 观察伤口有无渗血、红、肿、痛。

　　2.3.3 术后持续心电监护72h 注意监测起搏器的感知、起搏功能和工作方式，要准确识别三根起搏导管是否有脱位，保证多部位起搏器的治疗作用。电极移位多发生于术后1周内,24h内尤易发生。可因右心室过大,电极在心腔内张力过大或突然活动牵拉及体位改变所致。电极移位表现起搏失灵 ,患者可有不适感,严重者可有黑蒙、晕厥等症状。如出现起搏不良，及时报告医生，尽快做出准确处理。

　　2.3.4 严密观察体温变化 4次/日。术后 3～7天可有低热 ,如发热明显或持续时间长且伤口疼痛，考虑局部感染[3]。

　　2.4 出院指导

　　2.4.1 告知患者出院后应建立良好的生活习惯 戒烟限酒，适当参加体育锻炼，增加抵抗力，防止受凉感冒，避免激动。

　　2.4.2 保持置入起搏器部位皮肤清洁、干燥 避免用力揉搓，衣着柔软宽松，减少摩擦。术后1个月内避免剧烈咳嗽、深呼吸、大幅牵拉肢体和转体运动。

　　2.4.3 使用移动电话时，宜置于起搏器的对侧 嘱咐病人远离高磁场地 ,如高压电“缸”,不做各种电疗 ,不做核磁共振等[4]。

　　2.4.4 每日早晚各测脉搏1次 如脉搏减少10%或出现原有症状应及时就诊。定期复查心脏超声心动图。

　　2.4.5 外出时随时携带起搏器卡 注明姓名、地址、电话，便于紧急情况救助。

　　3 小结

　　扩张型心肌病起搏器植入术患者的围手术期护理经验，包括术前严密观察病情，避免心律衰竭的诱发因素和患者的心理护理，术后重视伤口的护理，防止感染，加强心电监护，监测起搏功能。预防并发症是保证扩张型心肌病起搏器植入手术的关键。由于此患者同时还患有肺部的疾病，故应该重视患者的呼吸监测，预防肺部感染。

【参考文献】
  　　1 王正英，刘晓芳，张维. 扩张型心肌病心律失常的观察及护理. 中国实用医药，2008，5，3(13):58-68.

　　2 冯艮娇，苏红颜，朱瑞婷. 扩张型心肌病起博器植入术围手术期护理.岭南心血管病杂志，2008，12，14(6):449-453.

　　3 吴安安,胡丽青. 心脏三腔起搏器植入术的护理体会.现代中西医结合杂志，2008 ，10 ，17(28):3944-4944.

　　4 腾艳霞. 埋藏式心脏起搏器植入术后并发症的观察与护理156例.实用护理杂志,2005,21 (5) :38.

　　(本文编辑：李 木)