对于急性呼吸窘迫综合症（ ARDS ），针对肺部炎症反应的调控以及保护机制的众多治疗方法中，糖皮质激素的应用可能最为简便、最为普遍。然而，长期以来，尽管医学科学技术水平日益进步，例如近年来采用小潮气量机械通气方法等肺保护性通气治疗策略等， ARDS 的病死率仍维持在 34~58% 左右。对糖皮质激素的使用及评价褒贬不一，甚至相互矛盾。临床医师在临床的使用过程中往往感到有些茫然甚至无从下手。为此，结合国内外相关资料及我们的体会，对糖皮质激素治疗 ARDS 中出现的问题作一个浅显的探讨。

　　急性呼吸窘迫综合症（ ARDS ）是指心源性以外的各种肺内外致病因子导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭，由肺内炎症细胞（包括中性粒细胞、巨噬细胞等等）为主导的肺内炎症反应失控导致的肺泡毛细血管膜损伤，是形成肺毛细血管通透性增高的病理基础，炎症反应，肺组织损伤，纤维化是其主要发展机制。糖皮质激素具有抑制炎症反应、减轻细胞因子对组织的损伤和抑制纤维化等作用，理论上，糖皮质激素治疗 ARDS 应该疗效确切。但实际临床的使用效果及较高的死亡率仍然让 ARDS 的激素治疗成为热点和难点研究课题，有三个方面的问题需要关注。

　　一、早期应用还是晚期应用

　　激素的作用时机问题日益成为争论的焦点，分水岭是早期应用（ <7 天）抑或晚期应用（ >7 天）。根据病理变化过程， ARDS 分为渗出期、纤维增生期及纤维化期三阶段。 ARDS 早期（ <7 天）以渗出改变为主 , 发病 >7 天则进入第二阶段——纤维增生期， >3 周进入纤维化期。此三阶段交错存在、难以截然分开，亦即 ARDS 早期就可以存在肺纤维增殖改变。研究显示， ARDS 发病 24 小时内，患者支气管肺泡灌洗液中及血液中的肺纤维化指标即有改变，表明早期肺纤维增殖就已经启动。而激素具有抗炎抗纤维化和刺激Ⅱ型细胞分泌表面活性物质作用，由此不难看出，激素治疗 ARDS 实际上涵盖了其整个病理过程，提示激素全过程任何时候应用都应该有效。

　　ARDS 的发生发展是炎症细胞及其炎症介质或细胞因子共同作用的结果。在 20 世纪 70 ～ 80 年代，针对 ARDS 早期以及某些具有高危因素的患者给予激素治疗的几项随机对照试验表明： ARDS 的早期应用并不能降低死亡率，而且激素治疗的相关并发症发生率较高，个别研究甚至报道激素治疗的病死率反而升高。因此，在 ARDS 早期应用激素对患者是否有益的质疑声顿起。

　　鉴于 ARDS 早期激素治疗未取得如期的良好效果，近些年来研究者又将激素的开始治疗时间推迟到 1 周以后。此时， ARDS 的病理改变以纤维增殖为主。包括 Ashbaugh 、 Meduri 、 Biff 三组研究者报道，在发病后平均 12~16 天（ 6 ～ 25 天）不等的时间里接受甲基强的松龙治疗的 ARDS 患者病死率都比较低，均未超过 30% 。但这些报道除 1 项研究为随机对照试验外，其余皆为病例报道，由于大多没有设立对照组，而且研究的样本量偏小，这可能是 ARDS 晚期激素治疗效果尚未被普遍接受的原因。

　　激素在 ARDS 的应用时机应选择在晚期即 ARDS 发病第七天或之后，理由在于发病 7 天以后，经过积极治疗，原有感染往往得到控制，肺组织纤维母细胞增生、肺泡萎陷、胶原沉积、纤维化等导致的肺顺应性下降，低氧血症等病理生理改变成为主要矛盾，此时辅以激素治疗可望改善患者的预后。

　　尽管 ARDS 在发病第 7 天左右开始进入肺纤维增殖阶段是明确的，也确有动物实验和 ARDS 晚期激素治疗的临床研究均发现激素确有降低 ARDS 肺纤维化的作用，但其作用机理仍不清楚。有学者提出，临床上多数 ARDS 患者最后死因乃多器官功能不全综合症（ MODS ）而非仅仅呼吸衰竭，肺纤维化是否是导致患者死亡的唯一因素抑或主要因素，目前尚无大样本且肯定的研究报道，也就是说，还没有充足而直接的证据证实激素是通过减轻 ARDS 患者肺纤维化来改善患者的预后。因此， ARDS 晚期激素治疗降低患者病死率的机制可能不仅仅局限于肺组织纤维化的减轻，而可能是激素多方面、多环节的作用结果。

　　另有学者主张，在 ARDS 早期，当患者出现严重而顽固的低氧血症与休克，在常规治疗方法无法纠正时，应该毫不迟疑地应用激素。宋志芳等学者在综合 ICU 收集 25 例重症急性胰腺炎致 ARDS 患者的临床资料，机械通气治疗 23 例（ 92% ） , 激素治疗 16 例（ 64% ）。接受激素治疗的患者中，合并糖尿病等基础疾病和并发 MODS 发生率高于未接受激素治疗的患者 (p<0.05) 。两组死亡率相仿，激素组 68.8% ，非激素组 66.7% ，无显著差异 (p>0.05) 。结果显示激素组经激素治疗后 72 小时 Pa02/Fi02 和 Qs/Qt 改善明显 (p<0.05) 。他们的结论是：在 ARDS 发生前后 1-3 天内接受激素治疗，可缓解患者的顽固性低氧血症与休克。激素能协同包括机械通气在内的其他方法纠正缺氧和休克，为重症胰腺炎的有效控制赢得时间或宝贵时机，否则仅缺氧和休克就足以造成患者死亡。

　　二、大剂量还是小剂量

　　相映成趣的现象是： ARDS 早期激素治疗的研究均使用大剂量短疗程，而 ARDS 晚期治疗的研究则采用较小剂量较长疗程。前者大多数采取甲基强的松龙，一般 1-3 天，最短为疗程一天即停用， 120mg.1g -1. d -1 冲击（一般 20mg .kg -1 .d -1 ）， 1 日分成 4 次静注；后者剂量采用甲强龙 1-8mg.1g -1 .d -1 。多在疗程 1 周后或激素治疗获得较好效果后再逐渐减量，直至停药。综合的分析是， ARDS 早期如若伴顽固性低氧血症或休克，为赢得抢救时机，可短程大剂量（ 20mg .kg -1 .d -1 ， 1 ～ 3 天）应用甲强龙，否则，宜采用较小剂量和较长疗程的方案。理由是：剂量应用时间过短，可能不足以抑制炎症细胞和细胞因子对组织的损伤作用，也不能抑制纤维组织损伤， ARDS 早期激素治疗效果不佳是否与剂量过大或疗程过短有关值得探讨。

　　三、原发病与并发症的协同处理

　　危重病急救医学救治病人的一个重要原则便是在疾病的变化过程中，动态观察，抓住主要矛盾，既要有预见性、综合性，又要及时处理当时出现的最主要问题或矛盾。如严重多发伤或大型手术后的手术伤口的愈合与 ARDS 严重低氧血症需用激素之间发生矛盾时，稳定生命体征改善低氧血症、维持血压便是此刻的当务之急。此时此刻，要用全局的观点说服合作的手术医师，考虑肠吻合口瘘或食管吻合口瘘应是下一步的问题。激素还有抑制机体免疫功能的作用，也会对水电解质代谢及血糖造成影响。但激素治疗 ARDS 最常见、最严重的并发症仍是加重原有感染或并发感染。 ARDS 患者多已建立人工气道（气管插管或气管切开）接受机械通气治疗，患者咳嗽排痰功能受限，上呼吸道温湿化及防御功能丧失，再加上呼吸机管路潜在的污染菌以及吸痰时的操作影响，均可造成下呼吸道感染，患者时刻处于高危状态，极易并发院内获得性感染。并发呼吸道感染首当其冲，其次是泌尿系统及消化系统感染。因为深静脉插管的原因，导管感染也不少见。

　　综上所述，激素治疗 ARDS ，需要将病人的动态病情变化与医师的综合判断能力有机的结合起来，分清主次，抓住要害，不宜拘泥，更不能偏颇。在合并顽固性低氧血症或休克时，应该毫不迟疑早期、较大剂量使用激素。否则，考虑到激素对机体免疫功能的抑制等副作用及出现应急性溃疡出血等并发症的影响，在 ARDS 的晚期，较小计量，较长疗程地使用激素，不失为一个明智的治疗选择。

参考文献

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