1.5 检查治疗进行中应严密观察病情，发现问题及时处理。

1.6 备齐抢救物品及药品，专人负责，每日清点。

1.7 严格执行医院制订的一次性医疗物品使用的规定，贵重物品、毒麻药

品建立登记本，专人负责，每日清点，一次性耗材账目清楚，使用后要

毁形处理。

1.8 保持导管室内整洁、安静，工作期间不许大声说笑。

1.9 注意X 线防护，各类造影机器运转期间，室内工作人员应着铅衣。

2. 消毒隔离制度

2.1 凡进入导管室人员必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及

口罩。未经允许，谢绝参观。室内禁止吸烟及大声喧哗。

2.2 导管室每天进行地面、手术床、墙壁及机器擦拭清洁二次，室内保持

空气流通，保持一定的温度和湿度。每个工作日都要进行空气消毒，每

周大扫除一次。

2.3 无菌物品和未消毒物品应分别放在固定位置，不能混放。已消毒物品

按要求标明失效期。

2.4 每日检查无菌物品有效期并更换无菌持物钳罐，每周一、周四更换消

毒液。手术器械进行分类、浸泡、清洗、干燥处理，按要求选择合适的

消毒剂浸泡，分类消毒或灭菌。乙型肝炎表面抗原阳性的患者用后器械

单独浸泡。

2.5 凡规定一次性使用的物品不可回收再用，应放入黄色医疗废物专用包

装袋内，按医疗废物处理。

2.6 导管室每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面、灭菌后的物品）

做好记录。

三十五.手部卫生规范与质量监管制度

全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿

CHA 护理工作制度1-35 39

在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范

洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，

也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。

1. 洗手的指征

1.1 进入或离开病房前必须洗手。

1.2 在病房中由污染区进入清洁区之前。

1.3 处理清洁或无菌物品前。

1.4 无菌技术操作前后。

1.5 手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。

1.6 接触病人伤口前后。

1.7 手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后

1.8 在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。

1.9 戴手套之前，脱手套之后。

1.10 戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。

1.11 使用厕所前后。

2．手消毒指征

2.1 为患者实施侵入性操作之前。

2.2 诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。

2.3 接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。

2.4 接触感染伤口和血液、体液之后。

2.5 接触致病微生物所污染的物品之后。

2.6 双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。

2.7 接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应

戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。

3．手部卫生的监督管理

3.1 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。

3.2 使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时

间。

3.3 确保消毒剂的有效使用浓度。

3.4 定期进行手的细菌学检测。

3.5 定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问

    提出改进意见。

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