【关键词】 静脉
【摘要】 通过对58例使用三向瓣膜式经外周静脉中心置管（PICC）患者的临床观察与护理，特别是对血管条件差的患者成功应用该技术的总结，探讨一种静脉切开直视下置入PICC的方法，以提高置管的成功率，使更多的患者享受到先进的医疗技术，减少患者的痛苦，提高医护人员的工作效率，为患者提供一条安全有效的中长期输液途径。
关键词 静脉切开 经外周静脉中心置管 护理
三向瓣膜式经外周静脉中心置管（PICC）是通过严格的无菌操作将一种特制导管经上肢浅静脉置入上腔静脉，为肿瘤、化疗及各种衰竭患者提供中期至长期的治疗通道。然而在临床使用中笔者发现患者因各种原因，如:置管时机掌握不当，周围静脉经反复穿刺、注射、被化疗药物破坏严重，或本身静脉条件很差导致PICC置管困难。因此结合导管方面的特点，就静脉切开直视下置入PICC总结几点体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 2002年6月～2004年12月在我科实施PICC置管术58例，男28例，女30例，年龄最小14岁，最大85岁。36例为晚期肿瘤患者，22例需长期化疗患者。其中20例患者为静脉切开直视下置入，取得很好的效果。
1.2 使用仪器 美国BARD公司独家生产的PICC三向瓣膜式PICC。
1.3 方法
1.3.1 应用范围 （1）高龄、血管弹性差、脆性大，可供选择的血管长度非常有限。（2）患者极度衰竭、消瘦、血管不充盈。（3）肉眼所见或手指能触及的血管很细或根本看不见。（4）肥胖或肘正中有瘢痕不适宜穿刺置管的患者。
1.3.2 操作方法 患者取仰卧位，上肢外展90°，术者穿隔离衣，戴无菌手套，消毒皮肤，铺手术巾，选择合适的部位进行静脉切开，注意避免伤到动脉和神经。置管护士穿好隔离衣，戴无菌手套协助医生进行，并用生理盐水对PICC导管进行检查，当找到血管后，结扎血管远端，剪开血管，注意不能剪断血管，用眼科镊子或纤维血管钳撑起血管，将导管缓慢置入血管，至上腔静脉，拔出金属导丝，接肝素帽，缝合伤口，用透明贴固定。
1.4 结果 20例患者使用该方法，18例患者一次成功，2例患者因血管闭塞置入失败，成功率90%。
2 护理措施
2.1 取得患者及家属的认知、消除恐惧心理是实施PICC置管术的基础 90%患者以前不知道此种静脉途径，是通过医护人员介绍试着使用的。70%的患者是因为反复静脉穿刺未出现血管受损的情况下被迫使用的，从而延误穿刺置管时机。尽管切口只2～3cm，但他们对切开置管仍存在恐惧、不信任心理，不积极配合，而精神紧张可导致血管收缩、痉挛，增加寻找血管困难。因此做好宣传解释工作，尽早为患者提供最佳置管时机依据，消除恐惧心理，取得配合，可提高置管成功率。
2.2 仔细了解情况 包括患者的年龄、诊断、治疗方案、凝血功能、输液工具的使用情况及全身营养状况，为切开置管提供依据。
2.3 正确评估血管，选择最佳切开点 首选贵要静脉，次选肘正中静脉或头静脉 ［1］ 。避开有瘢痕或反复穿刺的血管，防止血管内有细小血栓阻塞，导致置管失败。
2.4 做好术前谈话 除一般置管须知外，还应将切开后可发生的并发症告知患者，取得患者的理解和支持，避免发生医疗纠纷。
2.5 预防感染 静脉切开直视置管后须连续使用3天广谱抗生素，严格无菌操作。
2.6 伤口护理 （1）置管后伤口处使用2cm×3cm酒精纱布覆盖（酒精可收敛皮肤、消肿，促进伤口愈合）。再用无菌绷带加压包扎24h，以防止伤口渗血或出血。（2）观察伤口有无红肿、渗出。有渗血随时更换敷料或在伤口处涂云南白药防止出血 ［2］ 。对于肥胖患者可能出现脂肪液化，伤口敷料会有淡黄色渗出液，此时不必紧张，更换敷料即可。千万注意要严格无菌操作。一般3～6天该症状即可消失。对于全身状况差、极度消瘦、低蛋白血症患者，因血管通透性增加，皮肤支撑性差、弹性差造成液体外渗。此时应抬高患肢，用无菌纱布加压固定，并改善患者营养状况，可延长PICC的使用。7～10天伤口愈合拆线。
2.7 做好导管的固定 对于严重皮疹或烧伤、身体极度消瘦患者用缝合固定法固定导管。
3 小结
PICC导管越来越多地被临床使用，为更多的危重症患者减轻了治疗痛苦，静脉切开直视下PICC置入法为更多的危重患者提供了中长期输液通路，同时增加了置管难度和感染机会，因此，临床医务人员需要不断探索，不断总结，不断交流，使该项技术得以发展。
参考文献
1 潭海梅，吴美娟，陈秀强，等.外周插入中心静脉法的临床应用观察.黑龙江护理杂志，2000，6（2）:3.
2 孙巧红.PICC置管术后穿刺点出血的观察与护理.齐齐哈尔医 学院学报，2003，24（12）:1400.
（编辑子 涵）
作者单位:300052天津医科大学总医院普外科
