【关键词】 先天性巨结肠根治； 肠结肠炎； 护 理
肠结肠炎是先天性巨结肠症（Hirschsprungs’ disease； H.D）根治术后常见的并发症，各种根治手术后均可发生。Kleinhaus等［1］报道四种术式肠结肠炎发生率：swenson法15.6％、soave法15％，Duhamel法5.9％，Boley法2.1％。我院外科自1985年1月至2005年12月为110例先天性巨结肠症施行根治手术，11例（10％）发生术后早期肠结肠炎（Early Postoperative Enterocolitics；EPEC）。82例获得随访，4例（3.7％）发生术后晚期肠结肠炎（Late Postoperative Enterocolitis；LPEC）。报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：21年间我科为110例HD作了根治手术，手术时年龄<6个月6例，7～12个月24例，2岁44例，3～14岁32例，15岁以上4例。改良soave法（S法）40例，其中38例一期手术，另2例因肠结肠炎在外院已作横结肠造瘘。Duhamel-Grobl(D-G)法15例，其中14例一期手术，另1例在外院已作D-G法根治手术，因持续便秘，作再次D-G法根治术。Ikeda法40例。Rehbein法7例，其中6例为一期手术，另1例9岁时在外院已作Duhamel法原法根治手术，因“闸门症”继发巨结肠，15岁时行再次拖出手术。改良Swenson法5例。腹腔镜辅助经肛门拖出术2例。不开腹腔经肛门Soave法1例。
1.2 方法：H.D根治术后肠结肠炎的诊治依据是术后腹泻、腹胀、发烧、重建直肠指检有奇臭粪便或水样便排出。腹部平片显示结肠胀气。为了评价肠结肠炎的严重程度，我们将H.D根治术后肠结肠炎分为三度：Ⅰ度轻度腹胀、腹泻，无全身症状；Ⅱ度中度腹泻、中度至重度腹胀，轻度至中度全身症状；Ⅲ度重度腹泻、腹胀、低容量、感染性休克。根据分度选择治疗方案：Ⅰ度强力扩肛，口服灭滴灵；Ⅱ度0.9％氯化钠液回流洗肠，静脉滴注灭滴灵和氨苄青霉素，输液，胃肠减压；Ⅲ度迅速扩容，0.9％氯化钠液回流洗肠，静脉滴注灭滴灵、菌必治，禁食、胃肠减压。
采用国枝克行等［2］报道H.D根治术后排便功能评分法，对术后并发肠结肠炎的病人进行排便功能评分，优8分，良7、6分，差5、4分，极差3、2、1分。
2 结 果
2．1 术后早期结肠炎：本院11例（10％）发生EPEC，S法9例（9/40例，3.7％）发生EPEC，其中6例Ⅰ度，2例Ⅱ度，1例Ⅲ度，该例男孩年龄3个月时诊断常见型HD，作了S法根治术，术后发生Ⅲ度EPEC，经保守治疗控制症状，出院后反复发生肠结肠炎，钡灌肠造影证实长后型HD，8个月时再次S法根治术，随访排便功能良。D-G法2例（2/15例，18.1％）发生EPEC，均Ⅰ度，其中1例在术后14d强力扩肛，随访排便功能优，另1例失访。I法40例，R法7例，改良Swenson法5例，腹腔镜辅助经肛门拖出术2例和不开腹经肛门Soave法1例未发生EPEC。表1 HD术后排便功能评分标准（略）
2．2 术后晚期肠结肠炎：本院4例（4/82例,4.2%）发生LPEC。S法1例（2.5％）发生LPEC，Ⅲ度，前述3个月男孩。I法1例（2.5％）出院后5d发生LPEC，Ⅲ度，保守治疗1个月后强力扩肛，随访时排便功能良。R法1例（14.3％）7岁男孩出院后3d发生LPEC，在当地医院按一般结肠炎治疗，病情加重并发生无尿、血压测不到达7h，经我院医师会诊，在迅速扩容的头2h输液760ml（其中全血400ml），24h输液4960ml（其中全血400ml），病情稳定后转入我院，继续回流洗肠1个月，作外括约肌切断术，随访排便功能优。
3 护理体会
3.1 H.D根治术后肠结肠炎可发生在术后早期或晚期，临床症状的严重程度不一，轻者酷似一般肠炎，重者可发生脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和休克。本院收治了2例早期误诊，导致贻误治疗，1例休克长达7h。我们体会H.D根治术后发生腹泻、腹胀，均应警惕本症可能。腹部平片显示结肠胀气、左下腹巨大气液面，重者小肠也胀气。重建直肠指检有褐色奇臭粪便或水样便自肛门排出，已资可确诊。H.D术后肠结肠炎的分度有助于评价病情的严重程度和指导治疗。
3.2 H.D根治术后肠结肠炎的治疗原则是纠正体液电解质紊乱、解除肠道梗阻和控制感染。根据分度制订治疗和护理方案，特别是Ⅲ度应争分夺秒地组织抢救。H.D根治术后肠结肠炎时，肠壁脆弱、发紫、水肿；肠系膜、大网膜和腹壁充血、水肿；结肠，乃至小肠扩张，肠腔内积聚大量水样便；腹腔内有不等量渗液，这些第三间隙的异常扩张导致大量的体液内丢失。在抢救的第一时间应立即配合医生作静脉切开并插管，建立通畅的输液通路，遵医嘱定时定量完成输液扩容，故必须使用输液泵严格调节输液速度。以Ⅲ度肠结肠炎为例，在急救开始0～15min，输液量为20ml/Kg，以后15～90min输液量为15ml/Kg，血压回升后根据病情继续输液。本组1例晚期Ⅲ度肠结肠炎在迅速扩容的2h输液760ml，24h输液4960ml，如此大量快速的输液扩容，没有严格的规范护理，不仅不能定时定量实施抢救治疗，及有可能会引发输液过量并发症。扩容期可同时应用血管活性剂，如多巴胺和复压敏，帮助改善微循环。在实施扩容治疗的同时，插入肛管引流出积聚在结肠腔内的大量水样便，然后用0.9％氯化钠回流洗肠引流肠腔内积聚的粪便，可达到减压和清除肠腔内粪水中的毒素的作用，视病情每日洗肠1～2次，直至病情控制。回流洗肠时应注意：选用的肛管不能太细太硬，一般用F20号左右；经肛管轻稳插入重建直肠内，一般7-10cm；用0.9％氯化钠液，液体温度为38～40℃，液体温度过低，尤其在冬季大量低温液洗肠会使体温下降，液体温度过高会损伤结肠直肠粘膜，每次灌注100～150ml，借重力回流引出，反复多次灌洗，直至回流液变青，无粪液为止；禁用无张液，用大量无张液洗肠可发生急性水中毒；回流洗肠结束后可用0.5％灭滴灵液体保留灌肠，剂量30～40mg/Kg。至今尚未找到特殊致病菌，多数认为是肠道术后菌群失调和毒力增强，以厌氧菌为主，选用对厌氧菌有效的抗生素，如广谱青霉素、灭滴灵、万古霉素静脉滴注，总剂量分为每8h一次，保持有效的药血浓度。
3.3 H.D术后肠结肠炎Ⅲ度患儿有休克，在抢救过程中要加强护理，防止各种并发症的发生。休克期及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；预防褥疮的发生，本组1例外院转入患儿已有枕部、髋部及足跟部褥疮。长期静脉插管以及经静脉营养治疗的患儿要防止静脉炎的发生。
【参考文献】
［1］Kleinhaus s． Hirschsprung’s disease A survey of the members of the surgical section of the American of pediatrics［J］． pediat surg，１979，14（5）：588．
［2］国枝克行．Hirschsprung 病手術病例检讨［Ｊ］．日本小外科雜志，1988，24：106．
［3］陈永田，赖晓峰，徐祝平．先天性巨结肠症根治术后肠结肠炎的分度及治疗［Ｊ］．河北医学，1996，2（6）：569．
［4］李巨琴．先天性巨结肠根治术患儿的护理［Ｊ］．黔南民族医专学报,2005,18(3):181．
标签(Tag):河北医学
