【关键词】  护理文书

　　护理文书是病历中重要的一部分，而病历又是医疗单位的重要档案，是医疗、教学和科研工作的重要资料，是处理各种医疗纠纷的法律依据，也是一个医院医疗护理质量的主要评价标准之一，所以，护理文书书写质量的好坏，不仅体现医院整体护理水平的高低，更是护士从事临床工作应具备的业务素质［1］。我院自2000年使用“军卫一号”以来，在护理部的直接领导下，对护理文书书写的全过程进行了有效管理，使护理文书质量及护理人员素质都有显著的提高。现将具体做法介绍如下。

　　1  书写前环节

　　统一标准，加强学习。护理部为各科统一下发总后出版的《文书书写常规》一书［2］，并根据本院特点制定了文书书写范本。同时，修订文书书写评分标准，通过护理部每月抽查各种文书书写情况及归档病历中的文书方面来评价护理文书书写质量［3］。现将各种文书书写标准要求如下：体温单要求打印出来眉栏齐全，页面整洁，无手画体温，40℃～42℃之间记录正确，体重、血压、术后天数记录正确，一级护理按规定记录体温，新入病人有呼吸记录；医嘱单要求项目齐全，按规定班班校对，无手抄医嘱，页面整洁无涂改，签名规范清晰，作废医嘱格式正确，执行医嘱打对等勾；围手术记录单要求眉栏齐全格式正确，内容全面排列正确，描述准确，医学术语，临床护士签名完整，术前指导落实，术中情况清楚，训练适当，术后4天记录完整，观察饮食活动情况，引流液量、色描述准确，术前访视落实，有护士自我介绍，有手术室环境介绍，有术中配合要求，有心理情况评估；住院评估单要求，描述准确，医学术语，页码正确，项目齐全，排列正确，及时收集资料，填写完整，当班完成，病人一般资料正确，既往史、过敏史记录正确，护理查体评估正确及时，阳性资料描述正确等；PIO记录单开始、停止时间准确及时，护理问题有优先顺序，及时增减护理问题，有序号类别清楚等。

　　2  具体方法

　　2.1  制定护理文书陷缺本 

　　制定护理文书缺陷本，采取护士自查，通过平时工作中，人人来发现缺点，起到互相督促、互相纠正，提高护理文书质量。平时工作中，发现问题及时登记在缺陷本上，并给予纠正，以避免下次重犯。

　　2.2  认真挑选办公护士 

　　办公护士必须由工作3年以上，认真负责，责任心强的护士担任，负责处理长期医嘱，临时医嘱、体温单的绘制，检查前1天的临时医嘱执行，签名情况是否符合标准，办理出院病历中各种护理文书单是否符合标准。

　　2.3  护士长检查 

　　护士长周查方法是搞好质量控制的关键环节。每日检查交班记录及医嘱本书写情况，并签名，每周利用医嘱大查对时间，对医嘱进行抽查。

　　2.4  严把病历出科关 

　　护理部强调并规定，凡出科病历需先由办公护士负责整理，护士长检查合格后方可归档。严把出科最后一关，是很重要的，可及时修正缺陷，弥补不足，降低返修率。

　　3  终末环节

　　护理部安排一名总护士长重点负责文书质量工作，专职对每份护理病历进行检查评分，交检查存在的问题及时反馈回科。质控办每月对全院护理病历进行总结、分析，并在护士长会上分布达标情况，及时讲评，对达标较好的科室，提出表扬，未达标科室先了解情况，指出问题，每次检查结果，作为科室护理质量考核内容之一，与经济责任制挂钩，做好奖惩分明［4］。

　　4  结果

　　4.1  文书书写质量显著提高 

　　通过护士与护士之间，护士长抽查，护理部检查，病案护士长检查，这几个环节的控制管理，护理文书书写质量有了显著提高，现在护理文书书写合格率达到100%，优秀率达到95%，为病历正规化起了很大作用。

　　4.2  增强了工作责任心，促进了护理工作 

　　为了得到病人准确的资料，了解病人的情况，护士抽出大部分时间同病人交谈，以避免病人主诉等情况错误，从而增强了护士工作的责任心。

　　4.3  提高了护理人员的整体素质 
　
　　加强护理文书书写质量的管理，涉及到每位护士，促进了不同层次人员的共同学习，提高了大家的自身素质。

　　参考文献

　　1  王秀转，梁金梅.护理文书书写质量的管理措施及效果.中国民政医学杂志，2000，12(6)：367.

　　2  蔡绍丽，伍素华，王仙园.严格把好四关，提高护理文书质量.解放军医院管理杂志，1997，4(3)：388-389.

　　3  马继红.谈护理文书的质量管理.护理学杂志，1996，11(3)：176-177.

　　4  王玲，袁成玉，魏永利.浅谈护理文书环节质量管理模式.山西护理杂志，1995，9(1)：8.

　　(编辑 晓  青)

　　作者单位： 363000 福建漳州 解放军第175医院骨科