护理不良事件报告单(已发生)---中国男护士网

护理不良事件报告单(已发生)

填单日：年月日

科室：床号：姓名性别: 年龄: 住院号:-

在下面项目合适的□内打“√"

1．人院日期：年月日发生时间：年月日时分

2．值班人员：

3．不良事件类型：□运送中病情变化 □误吸／窒息 □院内褥疮 □坠床 □跌倒 □走失 □自杀 □猝死 □导管脱出／拔出 □咽入异物 □识别患者错误 □给药错误 □输血错误 □输液反应 □感染 □暴力行为 □针刺伤 □咬破体温表 □割伤 □外伤／烫伤 □烧伤(□火 □电) □火灾 □失窃 □蓄意破坏 □医疗材料故障 □仪器故障 □争吵／打架 □其他：

4．不良事件发生前诊断：

5．患者情况：

不良事件发生前

不良事件发生后

生命体征

BP mmHg P 次／min

R 次／min T ℃

BP mmHg P 次／min

R 次／min T ℃

精神状况

□神志清 □有定向力 □不安

□无定向力□半昏迷 □昏迷

□其他：

□神志清 □有定向力 □不安

□无定向力□半昏迷 □昏迷

□其他：

运动

□独立 □辅助支持 □限制在床／轮椅

残疾

□无 □听力下降 □行动不便 □视力缺 □其他：

□无 □听力下降 □行动不便

□视力缺 □其他：

其他说明

6．不良事件发生24 h内用药：□无 □利尿剂 □尼古丁/镇静 □抗高血压 □抗抑郁 □其他：

7．不良事件发生前采取的特殊预防措施：□无 □陪伴 □已告知 □床边扶栏 □动作设备□标识 □床边便器 □躁动约束 □填报不良事件报告表 □其他：

8．不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外

□其他：

9．不良事件发生原因：□病患生理因素 (□年老体弱 □久病不愈 □病情恶化) □病患心里因素(□情绪不稳 □精神失常) □人为因素 □医疗材料故障 □仪器故障 □设备故障 □场地 □环境因素 □酒瘾 □毒瘾 □与制度有关 □与流程有关 □其他：

l 0．损伤认可：□无明显外伤 □擦伤 □撞伤 □烧伤／烫伤 □关节脱位 □骨折 □出血 □刺伤 □挫伤 □溃烂 □其他：

11．不良事件目击：□无 □有，目击者：

l 2．不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况)：

续表

I 3．是否通知家属： □是于时分通知家属。 □否原因：

l 4·不良事件发生时护士在病区的活动： □做治疗护理 □交接班 □巡视病房 □护理文件书写 □其他：

1 5．不良事件发生时处理方法： (当班护士填写)

□立即通知医生，时间：于时分通知医生；医生于时分看望患者。

□立即通知 (□科室护士长 □值夜班护士长 □行政总值班 □保安)

□收缴危险物品 □加强护理防范 □予以劝慰及支持 □请家属亲友多注意

□其他：

1 6．不良事件发生后处理方法： (科室护十长填写)

□报告护理部 □报告质控科 □报告院感办 □报告医务部 □报告相关职能科室

□个别培训 □在职教育 □个案分析 □科室护士会讨沦 □常规/流程／政策改变 □其他：

l 7．科室是否发生过类似事件：□是 (本年度次)， □否

1 8．讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析

1 9．排列图

原因票数百分比累计数累计百分数

注：累积百分数<80％为主要因素，80％~ 90％为次要因素，90％~1 00％为相关因素。

20．改进意见(科事护t长填写)：

2 1．安全小组调研意见：

报告人：护士长：报告时间：