［摘要］  举证责任倒置是2002年4月1日始我国施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定的。护理人员在举证新规实施后面临一系列的问题：病历书写不规范，护理管理层缺乏证据保全意识，护士职业的特殊性，不良的传统的护理模式和习惯，护士的法律意识和自我保护意识淡薄，缺乏行政支持，医学的复杂性、双重性、特殊性，护士举证能力低。相关对策：加强法律知识培训，提高证据意识；规范护理病历书写和管理；及时与病人及家属签订知情同意书；更新观念，改变传统的护理习惯。

　　［关键词］  举证；举证责任倒置；不利因素；对策
   
　　举证责任倒置是2002年4月1日始我国施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定的，它明确规定在医疗侵权诉讼中实行举证责任倒置，它的施行扩大了患者的权利，也给医疗机构及医务人员增加更多的医疗责任风险和一些难以举证的问题，由此所带来更多的法律问题和赔偿纠纷。护理人员在举证新规实施后面临一系列的问题。试述如下。

　　1  护理举证人员举证困难所在

　　1.1  病历书写不规范  护理病历是患方疾病病情的客观反映，是病人在整个治疗期间护理行为的全面记载。是支付医疗费用计算的最重要依据之一，是护士执行护理行为的依据。护理记录书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。目前护理病历的书写上尚存在一定问题。（1）记录不及时：护士由于工作忙或责任心差，不能及时记录而存在回忆式记录；（2）记录不全或不准确：在护理记录过程中，由于护士观察及查体不到位，缺乏客观数据，描述不具体、不到位，造成记录不全或记录不准确；有时护士担心护理记录与医疗记录不符合会给自己引来麻烦而抄袭医疗记录，护士对病人的病情变化的客观认识不足，使护理病历不完整及存在缺陷。“不记录等于未做”在发生医疗纠纷时护方无法提供有力的证据。（3）护理记录的内容过于局限：护理工作中常有许多不可预测的情况发生。“如出现病人在护士站无理谩骂”，“病人干扰护士工作”，护士未能如实记录在护理记录单上，对发生的争议、纠纷，护士没有真实客观的记录。（4）字迹潦草或涂改甚至重抄记录［1，2］：在病人较多、护士工作量较大的情况下，护理记录出现字迹不清或涂改记录。甚至管理者为了应付检查、考核，护理病历存在重新抄写现象［1］。致使护理病历缺乏原始性、真实性，护理病历就失去了证明能力。（5）整体护理记录繁琐，资料多，入院评估、护理诊断相关因素缺乏科学依据。易造成与医疗不一致。

　　1.2  护理管理层缺乏证据保全意识  （1）过去，护理管理工作非常重视护理人员的业务学习、技能的培养，以往约定俗成的护理习惯只注意护理操作，忽视护理记录，“重做轻记”的现象是护士缺乏证据保全意识的表现，传统的护理记录注意记录的形式，忽视内在质量；（2）忽视了对证据保全知识的培训，使整体护理队伍普遍缺乏证据保全知识。如病人出现输液反应，若病人家属提出要求鉴定而护士不知需封存哪些证据材料、怎么封存、保管和启封。护士不清楚证据有哪些，不知如何收集管理证据，有的证据材料因保全不当失去了证据能力，造成在举证时处于非常被动的局面；（3）继续教育科目中缺乏相关法律知识的课程，专科循证护理课程尚未列入在校护理教育和继续教育中,整个护理队伍法律知识和证据保全知识缺乏。

　　1.3  护士职业的特殊性  护士经常单独值夜班，许多护理行为只有护士和病人两者参与，在出现纠纷时众多家属众口一词，护士很难证明自己无过失；护士的许多操作环节又不在病房内进行，缺乏旁证，护士无法证明自己的工作是符合规章制度的。出现纠纷时，护士很难证明自己是正确的。

　　1.4  不良的传统护理模式和习惯  长期以来的护理传统，护理人员处于医疗的主导地位，对病人采取的护理措施常延用以往的护理习惯加个人经验，缺乏真实有力的科学依据。

　　1.5  护士的法律意识和自我保护意识淡薄  由于学校教育和在职教育缺乏法律知识的教育，护士的法律意识和自我保护意识淡薄，护士在进行护理过程中还没有充分认识到护理工作中的每一个环节都存在法律问题，在护理工作中只从为病人解决问题出发，很少考虑到为病人服务的同时，采取必要的自我保护措施。有资料示护士对民事诉讼举证的知晓率为36%，对医疗诉讼举证新规则的知晓率为43.5%［3］。因为证据意识较弱，就有可能面对证据，甚至对有诉讼价值的证据视而不见，以致在诉讼中举证困难。

　　1.6  缺乏行政支持  护理人员资源缺乏，医护比例失调的现象普遍存在。由于护士配置不足，一个护士常同时执行几个医嘱，造成对多个病人的医嘱不能及时执行，而造成延误病人的治疗。老年病人的增加、生活护理量加大、教条管理检查较多、重复机械抄写太多、护士人手不足，工作繁忙，许多情况不能兼顾到，意外事故发生很难预防。但是，对一个病人而言，从他住进医院开始，病人的所有权利都有权享受。由于护士配置不足，服务不到位，病人不满意，导致护理纠纷增多，一旦发生纠纷，护士很难举证证明自己无过失。

　　1.7  医学的复杂性、双重性、特殊性  医学科学科技含金量高，具有一定的复杂性，又有治病和致病的双重性；医学的特殊性表现在其服务的对象是特殊群体——病人，人具有生物和社会两种属性，而且病人个体间存在很大差异。医学的这些特殊性伴随着每一次的护理行为。医学的这些特性决定了护理职业具有高风险，如为昏迷患者吸痰可能造成病人心跳呼吸骤停、深静脉穿刺可以给病人增加营养减少痛苦的同时也有并发感染和产生血栓的可能，无论护士如何尽心尽力，都难免会有意外和过失发生。有时风险和过失不容易区分，一旦发生纠纷，护士很难举证。

　　1.8  护士举证能力低  目前我国护理专业人员以中专学历为主，学历层次低，综合素质低。据报道2000年我国的护士总量116万人，大专学历的护士不足5%，本科学历的护士1%，硕士、博士更是寥寥无几［4］，虽然近年来国家培养了不少大专生、本科生，但整体护士的专业知识和综合知识水平偏低，缺乏工作经验，护理知识技能不全面。如一个病人往往涉及多个科室多个专业的医疗问题，护士很难准确地实施护理措施。发生纠纷后，患方会认为护士失职，举证时护方因不熟悉其他专科护理而处于不利地位。

　　2  对策

　　2.1  加强法律知识培训，提高证据意识  医疗机构在加强业务学习的同时，强化护理人员法律知识的培训，聘请法律专家讲解相关的法律内容和证据保全办法，提高护理人员的法律意识和证据意识。针对典型的医疗纠纷案例，全面剖析护理人员的得失，从中吸取教训，同时护理管理者在加强业务管理的同时，重视护理病历的管理及其他证据的收集和管理工作，创建护理服务的证据系统［2］。

　　2.2  规范护理病历书写和管理  护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是护方举证的重要资料，只有及时、真实、全面地填写，才能保证资料的真实性和客观性。医疗机构应加强管理，加强对护理人员的医德、法律、业务的再教育，强化病历书写规范化培训，认真学习《病历书写基本规范》全面提高护理人员病历书写的基本功。护理部、护士长定期检查、监督、及时发现和纠正不规范行为，同时重视护理病历的管理、保存。

　　2.3  及时与病人及家属签订知情同意书  由于医学的复杂性、双重性、特殊性，护士在帮助病人解决影响其健康问题的同时，也可能造成病人的痛苦。如插胃管能解决病人不能由口进食的问题，但可能在插管时病人会出现心搏骤停，喂食时出现食物反流等意外和严重并发症及不可预测的严重后果。护士在进行高风险操作时，应及时想病人及家属交代可能发生的意外及一些无法预测的严重后果，及时与患方签订知情同意书。知情同意书的应用及知情同意签订的方式在医生中应用比较普遍，但在护士中应用甚少，护士应懂得用法律武器来保护自己，维护自己的利益。

　　2.4  更新观念，改变传统的护理习惯  护士面临举证倒置的新形势，每一次护理行为都有可能会成为一个有利或不利的证据，护士必须认清举证责任倒置的新形势，力求从循证角度来护理病人。

　　由于医疗机构具备专业知识及技术手段，掌握着相关的证据材料，有比病人更多的便利条件，所以法律向弱势群体的病人倾斜，这样做符合司法实践的发展，也是与国际惯例接轨［5］。护理人员应正确认识举证责任倒置。以积极负责的态度护理病人，尽可能减少与病人之间发生纠纷。

　　［参考文献］

　　1  占建华.从举证责任倒置谈护士的自律行为.中华护理杂志，2003，38（5）：350-351.

　　2  王建华.规范医疗服务和证据管理主动应对新规则.中国医学伦理学，2002，15（5）：26-27.

　　3  张优琴.章亚娟.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析.中华护理杂志，2004，39（3）：201-203.

　　4  沈宁.护理专业教学研究报告.北京：北京高等教育出版社，2000，33-37.

　　5  赵阳，邹晓静，孙斌，等.医疗诉讼“举证责任倒置”对医患关系的潜在影响分析.中国卫生事业管理，2002，15（5）：26-27.

　　作者单位： 1 210008 江苏南京，南京市儿童医院

　　2 江苏南京，南京脑科医院