广东省中医院血液透析中心（
510120） 王凌霄 吴 燕 吴秀清 关键词 血液透析 静脉留置导管 护理
随着血液透析技术的不断改进，血透患者的生存质量日益提高，其5年生存率达80%以上［1］，建立良好的血管通路是血液透析的首要条件，血管通路的功能状态直接影响血液透析的质量。我们在日常透析工作当中,经常会遇到需急诊透析的患者,针对动静脉直接穿刺困难且无内瘘的患者,我科通常采取颈内静脉留置导管的方法,为透析患者建立临时血管通路,其优点是血流量大，导管留置时间长,患者活动不受限制,减轻患者反复穿刺的痛苦,患者能得到及时的抢救和治疗,是血液透析(HD)患者赖以生存的生命线。我科自2002年至2007年5月已成功为112例血液透析患者行颈内静脉留置导管术，取得了良好的临床效果，现将应用及护理体会报告如下。
1 方法 患者取仰卧位,双肩部垫高,头后仰略转左侧,消毒皮肤,铺洞巾在喉结与胸锁乳突肌的交点,右颈内动脉搏动的外侧进针,方向朝右乳房,针与皮肤呈45°角,一边进针一边抽吸,见有暗红色的血液抽出时,送入导丝,拔出针头,然后依次送入扩张管,留置导管,拔出导丝,用准备好的注射器把管腔空气抽出,每腔注入肝素盐水约1ml,缝合管翼将其固定在周围皮肤,最后用无菌薄膜包扎,需要透析者直接接管路透析,不需马上透析的用浓肝素封管后,用无菌纱布包扎妥善固定。
2 护理
2.1 置管创口处的护理 每次封管及透析前，打开敷料，注意观察创口处有无出血、红肿、渗出物以及插管是否滑脱，然后用安尔碘消毒导管及周围皮肤，用无菌透明贴膜（优韧宁）贴敷穿刺部位,操作时严格无菌技术,防止导管移动,避免频繁更换敷料,若一旦发生导管外脱,应严格消毒后再置入。
2.2 血透前后导管处理 每次透析前用安尔碘严格消毒双腔管口,依次抽出动、静脉管腔内上次封管时注入的浓肝素每侧约2ml,然后连接透析管路，并从肝素管中注入首剂肝素；HD结束后,常规消毒管口,用0.9%氯化钠溶液将管腔内残血冲净,再用浓肝素每腔注入1.4～1.6ml,盖无菌帽,敷料固定,嘱患者注意局部卫生,洗脸时水不要流入插管部位。
3 常见的并发症及处理
3.1 导管感染的预防及处理 感染是留置导管最常见的并发症，为预防导管感染,无论置管还是使用导管的过程中,医护人员须严格进行无菌操作,注意接头部位消毒，每次透析均需更换肝素帽,减少导管口暴露的时间和次数,创面涂搽莫匹罗星软膏,及时有效换药等,同时嘱患者注意局部卫生，必要时剃剪头发。如患者出现高热，插管处红肿或有脓液流出，双腔管内血细菌培养有细菌生长，应立即拔管，并给以抗生素治疗。
3.2 管腔内栓塞的预防及处理 管腔内栓塞形成是留置导管较为常见的并发症,随着带管时间的延长,发生率相应增加。预防栓塞,首先要求操作者周密设计,尽量避免导管锐角弯曲；每次透析结束后，用0.9%氯化钠注射液10～20ml快速冲净导管内的残留血液,再用浓肝素封管,以减少导管血栓形成;如治疗间隔时间较长(>72h),中间要重新封管；指导患者长期口服阿司匹林100mg，2次/d。确认管腔内有血栓形成，需暂停导管使用，采用尿激酶溶栓,具体方法:5～15万U尿激酶加0.9%氯化钠注射液3～5ml分别注入导管的动、静脉腔内,保留15～20min，回抽被溶解的纤维蛋白或血凝块，若1次无效，可重复2～3次。本组共5例发生管腔栓塞，经尿激酶溶栓治疗后全部成功。
3.3 出血的预防及处理 为预防置管后局部出血，置管过程中，需提高穿刺技术，避免重复穿刺损伤周围组织；在病情允许情况下,可在血液透析前1天行置管术，以避免肝素用量过大引起出血；加强置管早期的观察和护理，及时有效按压是减少或避免出血和血肿发生的有效措施。
3.4 导管脱落的预防及处理 在导管使用过程中,禁止牵拉导管,使用前需仔细观察导管涤纶套是否固定良好,如涤纶套脱出皮肤切口处,应立即用缝线固定,同时告知患者在活动中勿牵拉导管,避免颈部、上肢活动过度，发现异常立即按压导管口,切勿自行将导管送回，报告护理人员及时处理。
4 讨论 综上所述,只要我们熟练掌握穿刺技术,严格执行无菌操作规程,规范透析接管操作流程，密切观察患者病情变化，发现问题及时处理；同时让患者养成良好的个人卫生习惯，向患者及家属讲解留置导管的相关知识，取得他们的理解和配合，就能预防和减少颈内静脉留置导管并发症的发生，从而延长导管的使用时间,减轻患者的痛苦。
参考文献
1.王海燕.肾脏病学.北京:人民卫生出版社,1997.1458~1463
