护理记录中的安全提示:

              李冰

在医疗纠纷中，病历是医务人员在医疗纠纷时，唯一具有法律效应、作为举证的文件，而由于护理人员书写病历质量与医生存在差距，致使护理病历的举证作用更显薄弱。

为了保证护理病历的举证作用，临床护士就要在保证临床护理质量的同时，注意保护自己的行医安全，保证护理记录的书写质量。

在护理记录中涉及举证责任的记录可能有以下方面，现提示供参考：

一、     关于病人请假离院的记录安全：

     病人如果要求请假回家，医院原则上是不能给假的，因病人是在治疗中，是在与医院存在医患合约状态中，无论病人在院内院外出现问题，医院都有责任，除非是医护人员已经对病人进行了告知，而病人未经允许自行离院，出现问题医院不承担责任。

于此，病人在住院期间任何原因的请假离院，都不应给与批准，否则，出现问题时，医院要承担责任。

对于病人有特殊情况，坚持要请假离院时，应如何对待？作为医方，只能在坚持不准假的前提下，由病人自行决定，即出现问题，病人承担因不执行告知而自行承担责任。

我们的护士在记录中，最安全的记录可为：17时，病人要求请假回家，未予批准，18时查房时，病人不在病室。

关于是否可以写请假条，原则是不应该的，更不应印制统一的请假条，如果书写请假条，等于认为病人住院期间可以离院，而病人离院期间发生了问题，是谁的责任？如果为了防患于未然，病人书写了请假条，也只能留做备用，而不能在护理记录中记录病人填写了请假条，如果记录了，就等于同意病人离院，等于认为病人离院不会有问题。病人在离院期间如果有了问题，医方就有责任。

二、     关于必须记录的问题：

   。必须记录的问题包括，护理记录中对于记录中病人不适症状及主诉的处理措施，防止书写了不适主诉及问题，而没有记录解决问题的措施及效果。

   。必须记录的问题还包括：为病人实施的进入体腔的操作，如洗胃、导尿、灌肠、各种置管操作。应记录操作的时间、出入量、性质、病人的反应。

三、     关于一级病人记录的频次：

一级护理病人应15—30分巡视一次，对于病情稳定病人，记录不需要按照这个时间记录，可以根据病人病情或按照各地区的规定时间，如2—4小时记录一次，但对一级护理病人，规定一天记录一次，这是不应该的，也是不安全的记录。

四、     重要的告知要记录：

重要的告知如：需要有陪护的病人，特殊用药输液、易发护理合并症的预防等的告知要记录。

五、     如何简化护理记录：

。因护士人力及工作性质的原因，护理记录应尽量简化，如何简化，在首次记录中的入院原因可以简化或不写，不必照抄医生的记录，重要的是记录病人的现存的不适主述即可。

     。过程记录中：记录给病人实施的护理措施及效果，记录病人的客观反映，手术病人的护理观察情况，病人正在进行的仪器治疗的护理观察项目等。

     以上是对于护理记录中的主要问题的提示，仅供参考。

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