质量的不断提高；

（8）定期听取病案室对病案管理的情况报告；

（9）定期向质量管理委员会及院长提交病案管理委员会的工作报告。

B、病案管理

1. 病案室工作职责

（1）在统计室的指导下，根据相关法律、法规和规章、规范，做好病案室的管理工作，并逐步实施计算机网络管理和电子病历管理；

（2）负责集中管理全院病案，按时收取出院（包括死亡）病员的全部病案；对出院病人病案进行整理、查核、登记、编码、装订以及保管；

（3）把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改、填补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高；

（4）根据临床、教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回收工作；

（5）根据相关法律法规，负责办理院际病案查询，受理病历的复印、复制病历资料等工作；

（6）配合统计人员做好有关统计资料的整理分析；

（7）做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作，采取防护措施消除危害病案安全的各种因素；

（8）做好制定和增印医疗表和印刷前的审核工作；

（9）承担病案信息管理专业实习、进修人员的教学工作，开展相关科研课题研究；

（10）每月向质控科报告病历归档、初查病历质量和病案借阅及归还情况，定期向病案管理委员会报告病案室的工作情况。

2. 病案室质量管理

（1）病案实行个人唯一编码制，每个住院病员每次住院使用同一编码，如办理入院手续时出现两个编码，病案归档是应合并为一个编码；

（2）应用ICD-10进行疾病分类，应用ICD-9-CM-3进行手术操作分类；

（3）出院病历72小时回收率100%；

（4）疾病、手术操作分类编码正确率≥90%；

（5）住院病历准确提取率≥100%；

（6）病历借阅归还率100%；

（7）病历示踪卡正确填写率100%；

（8）病历遗失率0%；

（9）粘贴各类检验/检查报告单归档率100%；

（10）病案服务满意率≥95%。

3. 病案管理制度

（1）       门（急）诊病历管理

①    门(急)诊病历实行病员负责保管制度；

②    门诊病历应明确告知病员保管须知或者注意事项；

③     病员住院时门诊病历应附住院病历之后，出院时连同出院小结交病员保管，住院病人死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案室统一保管。

（2）       住院病案管理

①      病员住院期间病历由各科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失，不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。

②      病员出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，由科室指定专人送住院处，并通知家属办理结算手续；

③      出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在7天内收回（科室完成死亡讨论），病案室质量管理员对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入库存档，原则上永久保存，至少不低于30年，教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存；

④      病员出院后收到的检验、检查报告由科室统一送病案室，由病案室按规定对号粘贴到病员病历中；

⑤      符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历或复制病历资料时，现住院病历由医务科负责审核、复印和登记，出院病员病历由病案室负责审核、复印和登记，复印或复制的工本费由申请人按规定缴纳；

⑥      实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员需要时经医疗组长以及质量管理职能部门签字可以借阅病案，实习医护人员无权单独借阅病案，大数量（10份以上）借阅病案以及科研需要借阅病案，须经科主任或者相关职能部门批准；

⑦      借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要一般病案借阅时限为2周，科研病案借阅时限为1个月，逾期不归档根据医疗质量管理条例处理，造成病案丢失责任者除按照有关质量管理条例处理外，承担由于丢失造成的相关法律责任；

⑧      借阅病案均应办理严格登记手续，病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡，病案归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等情况，并及时归档，整个借阅过程录入计算机管理系统。

（四）   电子病历规范

1. 电子病历（electronic medical records）是指将传统的纸病历完全电子化，并超越纸病历的管理模式，记录病人全部医疗过程的集合，提供电子储存、查询、统计、数据交换等。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供相关服务。

2. 电子病历必须符合〈医疗机构病历管理规定〉、〈医疗机构管理条例〉、〈医疗事故处理条例〉、〈病历书写规范〉、〈中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）〉、〈医院信息系统基本功能规范〉、〈电子签名法〉等国家、地方相关法律、法规和规章制度的要求。

3. 电子病历信息分类编码应符合我国法律、法规、规章及有关规定，采用国际、行业标准及部标的数据字典及相应的有关标准。

4. 电子病历系统应不断改进和提高输入速度和质量，自动采集各种符合国际标准的医疗数据、医学图形、医学影像等功能，医务人员能够通过便捷的方式调用各种模版和常用的临床各种项目字典及相应的编辑功能，快速生成图文并茂的病历和报告单。

5. 电子病历系统应具备自动实时质量提醒和实时质量控制功能，对病历书写时限超时、关键

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