信息和费用信息等。

5.各医院的医嘱处理系统均符合卫生部《医院信息系统基本标准》的规定要

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求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。

三十三.护理文书书写基本规范与质量监管制度（新增）

1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色

笔书写。

3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正

确。

4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科

室的护士审阅、修改并签名准认。

5. 修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错

字处画双横线，字改在侧面，签全名。

6. 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问

题。

7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行

中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

附： 体温单：

1. 楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。

2. 42°C～40°C 之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字

笔书写。

3. 绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。

4. 呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。

5. 血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。

如：血压mmHg，体重kg，身高cm。

6. 请假前后体温不相连。

附：医嘱单：

1. 长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执

行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。

2. 各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。

3. 护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。

附：护理记录：

1． 危重患者护理记录：

1.1 记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。

1.2 记录频次：记录患者24 小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原

则上应根据病情变化随时记录。

1.3 日间、夜间均应书写记录，每天一份。

1.4 签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。

1.5 每日应有日间小结和24 小时总结。

1.6 有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。

2.一般患者护理记录：

2.1 记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上应根

据病情变化随时记录。

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附：危重症护理记录单:

1. 日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用篮笔划线。

2. 详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各

种引流管是否通畅、病情变化。

3. 详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水

量应及时准确记录实用量。

4. 输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。

5. 出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除

记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。

6. 病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。

7. 白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水总结；夜班护士下班前

将24 小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。

8. 每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。

附：病室交班报告书写要求:

1、楣栏填写：

楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、

转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。

2、病室交班报告书写顺序及写法：

2.1 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。

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