2.3 出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不

下，可直接延续书写到夜间病情栏内。

2.4 空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因

（诊断）及时间。

2.5 空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。

2.6 空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。

2.7 空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”；病危注

明“危”。

2.8 病危患者均需要书写。

3、危重患者主要书写内容:

3.1 书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（日间2pm、夜间

6AM）。

3.2 患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、

治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。

4、病室报告书写注意点:

4.1 报告应按照书写顺序及要求书写。

4.2 报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止

或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。

4.3 当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）

及页数，其他项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只

写患者姓名及床号。

4.4 患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用

写在病室报告中。

全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿

CHA 护理工作制度1-35 30

4.5 日间交班报告由主管（或主班）护士填写，晚间由后夜班护士填写，

签全名。

4.6 书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。

4.7 报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或

伪造，字迹清晰、整洁。

附：医嘱本使用要求：（未开通病房工作站的医院）

1. 医嘱本楣栏填写齐全,字迹清楚，日间医嘱“日”字用蓝笔,“夜”字用

红笔。

2. 医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔“作废/DC”，同时有医生签名。

3. 医嘱本不得有缺页、丢失，保持医嘱本的完整。保存期二年.

4. 开医嘱时间要与实际时间相符，护士有责任监督并提醒医生。

5. 护士执行临时医嘱，时间不得超过15 分钟。

6. 核对原则：每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。

必要时重整医嘱。

7. 核对内容包括：

7.1 医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑核对是否正确（包括患者姓

名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、费用标志等）。

7.2 每日医嘱由连班和前夜护士核对,确认医嘱录入、打印是否正确（包

括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、执行情况

等）。

7.3 已停医嘱在病历上是否转抄。

7.4 核对医嘱时应连同临时医嘱一起核对。

三十四.特殊科室管理制度（新增）

（一）手术室护理管理制度

1.查对制度

1.1 患者查对确认制度与流程

依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊

断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。

接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查

对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。

接入手术室后：夜班护士查对

进入手术间之前：巡回护士与夜班护士共同查对；；

进入手术间之后：麻醉医生查对；

麻醉之前：手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行

“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。

昏迷及神志不清病人：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。

手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，

经由手术者与参与手术的其他/她工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、

手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。

1.2 手术物品查对制度与流程

1.2.1 清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、

关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。

全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿

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