转院或转科的制度与服务流程。

【解释】 

医院能够用健全的转院或转科的制度与服务流程，来保障病人的安全。 

【考核要素】 

1. 依据病人病情诊疗需求，遵照转院的程序，选择适宜的转院时机，确保病人安全。 

2. 转院或转科前应向病人告知转院或转科的理由，同时要告知不适宜的转院、转科可能导致的后果。 

3. 转院记录应按医院要求写有详细的病历摘要，写明转院原因。

（五）出院、转院、转科记录应按医院规定的格式书写并保存，应向接收医院、科室出具详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情。   

【目的】 

转院或转科记录。

 【解释】

医院有出院、转院、转科记录的书写格式，并符合《病历书写规范》的要求。

【考核要素】 

1.   出院、转院、转科记录应按《病历书写规范》规定的格式书写并保存 

2.   向接收医院、科室出具详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情。 

3.   出院时，应给病人和家属予以相应的康复指导。 

4.   出院时病历中应含有出院小结，其副本或复印件交给病人或家属。 

5.   出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予复印。 

十七、维护病人的合法权益 

【概述】 

医院关于病人合法权益与职业伦理有明确的方针，有让所有病人与医院职工知晓的途径与改进的措施。

医院领导层需要知道并理解患者及其法定代理人的合法权益以及医院应承担的法律和法规所规定的责任。领导层必须制定相应的制度以确保其全体职工承担维护患者及其法定代理人的合法权益的责任。

患者及其家属的权利是医院及其职工与患者及其法定代理人之间所有关系中的一项基本要素。因此，要制定并履行相关的政策和程序，保证医疗机构所有的员工在为患者提供医疗服务时意识到患者及其家属的权利问题并对其做出回应。 

【评价要点】

（一）病人和其法定代理人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情的权利，病人在知情的情况下有选择的权利。    

【目的】 

医院关于病人合法权益与职业伦理有明确的方针。 

【解释】 

尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。 

1. 向病人告知的文件内容，但限于： 

（1）病人应有那些权利---人格尊重、知情同意、参与选择、保护隐私和意见投诉等内容比较原则的列出，在投诉部分中要说明投诉方法、渠道、联系方式等。 

（2）病人应尽的义务（责任）---遵守医院的规定和秩序、配合诊断和治疗、不讳疾忌医、讲真话不隐瞒病史病情，尊重医护人员内容等。 

（3）上述内容以书面形式发至每一位住院病人，对门诊病人则可采用公告公示的方式。 

2.针对本院职工的文件内容，但限于： 

（1）应该如何尊重病人的权利、尊重病人人格的内容，知情同意和病人参与选择的具体内容（包括必须履行书面手续的项目和一般口头征询意见的内容），保护病人隐私的内容和方法，病人投诉的受理和答复制度规范，告知病人权利的责任人和可以采用的方法等。 

（2）上述内容以书面文件形式发至每一位医院的员工。 

3.患者和家属有权参与医疗护理过程，如参与医疗决策、询问其医疗问题、甚至可拒绝接受治疗。医院要制定并履行相关的制度和程序，支持和争取患者和家属参与其医疗护理的相关事宜。 

（1）要告知患者和家属怎样获知医疗情况和治疗计划，怎样参与医疗护理的决策及其参与的程度。 

①患者和家属要知道由谁和什么时间告知其医疗情况和治疗计划； 

②患者和家属要知道有关其获得知情同意的项目和程序； 

③允许患者和家属参与医疗护理决策。 

（2）要告知患者和家属，有关他们拒绝或终止治疗的权利和责任。 

①患者和家属有拒绝或终止治疗的权利，但应在法律允许的范围内进行，如精神病、传染病患者的某些特殊情况就属不允许的范围； 

②当患者和家属拒绝或终止按职业标准开展合理医疗时，医院要告知其所做决定的潜在结果和责任； 

③要告知患者和家属现有的可供选择的医疗护理方案； 

④上述过程应以签字或其他方式在病历中记录下来。 

（3）医院应尊重患者和家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命的治疗的愿望和选择。 

（4）医院要尊重和支持患者对其疼痛进行评估和处理的权利。 

（5）临终患者的医疗护理，要给以尊重和关怀。 

4.医院应有检查监督措施。 

（1）明确检查监督责任。院伦理委员会（组）和职能部门负责全院的检查监督；科主任、护士长负责本科病房的检查监督；上级医师负责下级医师的检查监督。 

（2）建立定期和即时的检查监督制度并认真落实，有记录。 

（3) 把维护患者和家属权利的情况列为患者满意度调查的重要内容，有反馈结果和改进措施。 

【考核要素】 

1.   医院制定维护与尊重病人权益的服务规范与措施文件。 

2.   医院对职工进行维护与尊重病人权益教育方法的培训。

3.   做到措施具体，责任到人。 

4.   医院应有检查监督措施，把维护患者和家属权利的情况列为患者满意度调查的重要内容。 

5.   评价职工对维护与尊重病人权益认识的知晓程度。 

（二）医院具有告知病人及其法定代理人病情、诊断、医疗措施和医疗风险的义务，并列出需要病人书面“知情同意”的目录。

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【目的】 

医院关于需要病人书面“知情同意”有明确的目录。 

【解释】

医院并非所有的治疗和操作都需要分别取得特别的知情同意。而是要确定那些高危的、易出问题的或其它的操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医疗机构要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。 

1. 医院有需要特别取得知情同意的诊断、治疗和操作服务项目的文件与规范。 

【提要】 

医院可决定该目录的详情程度。例如，每一项操作和治疗可分别列出，或在目录里确定操作和治疗的种类。该目录应该要与那些提供这些治疗或施行这些操作的专业人员合作制定。 

【考核要素】 

（1）医院要制定必须取得患者知情书面同意操作和治疗目录的文件、书写规范与实施的程序。 

（2）在制定过程中，应与提供这些治疗或施行这些操作的专业人员共同制定。 

2. 相关的医务人员能得到应有的培训与知晓程度。 

【考核要素】 

（1）医院对相关医务人员进行关于必须取得患者知情书面同意操作和治疗目录的文件、书写规范与与实施的程序的培训。 

（2）评价相关医务人员对文件与规范的知晓程度。 

3.在手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作前，病人（家属）要获得书面知情同意。 

【考核要素】 

（1）在手术或创伤性操作前，要获得知情同意。 

（2）在麻醉前，要获得知情同意。 

（3）在输血和使用血制品前，要获得知情同意。 

（4）在高危操作和治疗前，要获得知情同意。 

（5）向患者及其家属提供这些信息的人要记入患者的病历。 

4. 由具备资格的医师（或其它卫技人员）对手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作前向病人（家属）交待诊疗信息，并认真记录于病历之中。 

【考核要素】 

（1）必须由具备资格的医师或其它卫技人员：例如：一般手术或麻醉由施术者或第一助手。 

（2）大中型手术或全麻等高危麻醉应由副主任医师及以上人员负责，在事前向病人（家属）交待诊疗信息。 

（3）并将该信息同时记入住院病历的病程记录。 

5. 在获得书面知情同意的情况方可进行。 

【考核要素】 

（1）事先要告知患者及其家属关于医院有关获得知情同意的程序与中止参与的程序。 

（2）并在获得病人及其家属书面知情同意的情况方可进行。 

（3）在进行说明与同意过程中的环境应该关照到病人隐私权的需要。 

（4）在病人无行为能力时，应由其法定监护人负责。 

6. 有对危及病人生命安全的紧急处置的规定。 

【考核要素】 

（1）医院所制定的有关对危及病人生命安全的紧急处置的规定，符合现行法律法规的要求。 

（2）相关员工得到相应的培训，主持紧急救治的人员应知晓规定。 

（3）对危及病人生命安全的紧急处置的过程记录于病历之中，并得到紧急救治的主持人员确认。 

（三）对医护人员进行知情同意和告知方面相关的培训，在与患方沟通时，由主管医师使用病人易懂的方式和语言告知病人及其法定代理人，履行书面同意手续。

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