【目的】 

预约诊疗信息管理。 

【解释】 

加强保障条件建设。要为开展预约诊疗服务工作提供必要的条件，配备相应人员和适当的装备，预约诊疗登记信息完整、详实。 

【考核要素】 

1.   在预约挂号时采取实名制方式。相关信息完整、详实。 

2.   由计算机系统管理预约诊疗的信息登记，做到完整、详实 

二十二、病人病情评估 

【概述】 

按照医院多个部门联合制定病人病情评估管理制度与流程，对病人评估全面把握病人病情的现状，明确急诊、择期治疗及病情变化病人即刻及后续的处置需求。为制定适宜于病人的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。病人病情评估活动是个连续、动态的过程，它可以发生在医院的住院部及门诊部，科室。

病人病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对病人的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对病人的诊疗活动 

【评审标准】 

（一）由医院多个部门联合制定病人病情评估管理制度与流程，确定病人评估的重点范围、评估操作规范与程序，职能部门负责监督病人评估工作。

 【目的】 

病人评估管理制度和流程 

【解读】 

通过有效的病人病情评估程序能明确急诊、择期治疗及病情变化病人即刻及后续的处置需求。 

医院的病人评估管理制度和流程是由多个部门联合制定，病人评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 病人评估的重点范围，至少应包含有住院病人评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重病人评估、危重病人营养评估、住院病人再评估，手术后评估、出院前评估等 

为了体现病人评估的一致性，医院制定制度，规定医生、护士和其他临床科室评估的范围和内容。任何一张病人评估单必须体现该制度的规定和内容。 

尽管在制度规定中病人评估内容可以各不相同，可能需要由多位有资格人员完成，且可能在不同的时间点完成，但所有的评估结果都必须在病人治疗实施前完成。 

【考核要素】 

1.   医院根据现行法律、法规和行业标准的要求，制定病人评估管理制度和流程， 

2.   医院确定病人评估的重点范围，能够定期进行研讨与修订 

3.   医院有病人评估操作规范与程序，包括有评估项目的目录、评估人及资质、评

估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 

4.   医务处、护理坎等职能部门监管病人评估工作。 

（二）由执业医师和注册护士，或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员实施对病人的评估工作。

【目的】 

病人评估是医师和护士职责 

【解读】 

对病人进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。执行病人评估工作的应是在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。要对具备资质的医师、护士进行评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容的培训与教育。 

病人评估和再评估是一个关键过程，它要求评估者受过专业教育、训练，具有专门的知识和技能。因此，对进行各种评估的人员的资格要求和职责必须以书面形式加以规定。特别要对那些进行急诊病人评估或护理评估的人员资格进行明确规定。每一个专科必须在执业范围、执照、相关的法律法规或要求的资格证书规定的范围内进行病人评估 

【考核要素】 

1. 医院人员岗位职责文件中有医师、护师实施“病人病情评估”的明确规定。 

2. 执行病人评估工作的应是在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。 

3. 对具备资质的医师、护士进行评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容的培训与教育。 

4. 对疑难危重病人诊疗的决策，起到重要影响的评估结果，上级医师有责任进行确认。 

（三）病人评估的结果记录在住院病历中，指导病人的诊疗活动。

【目的】 

合理使用病人评估结果 

【解读】 

且对病人病情所进行初次评估与再评估活动的结果，明确病人的医疗和护理服务的需求，评估记录文件进入住院病历。病人评估资料是供临床科室直接负责病人诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意病人隐私保护。 

为了尽快给予病人正确治疗，首次病人评估必须尽快完成。医院规定各科完成病人评估的时间框架，尤其是对医疗和护理评估。精确的时间框架取决于许多因素，包括医院为病人提供的服务类型、治疗的复杂程度和持续时间及治疗过程中的病情动态变化。据此，医院可以对不同的部门和服务规定不同的病人评估时间框架。参与病人服务的相关人员能及时获得这些评估信息。 

超过 30 天的医疗评估的更新或对部分医疗评估进行重新评估。当病人评估部分或全部是在院外完成时（例如，在院外的会诊、检验、医学影像等），这些评估过程中所取得的信息必须在病人人院后进行可靠性核实。 

在紧急情况下，病人的初次医疗和护理评估可能仅限于对病人显而易见的需求和状况的评估。而且，当手术前没有时间为急诊手术病人记录完整的病史和体检时，在病历中必须有一个包含术前诊断的简要病情记录。 

【考核要素】 

1. 初次医疗和护理评估结果在病人入院后 24 小时内、或根据病情需更短的时间内完成。 

2. 明确病人最紧急或重要的治疗需求。 

3. 根据急诊绊病人需求和病情初次评估，决定病人去向是回家休养、或留观、或收入住院、或转院。 

4. 在麻醉或手术、介入治疗前应完成初次评估记录。 

5. 对危重病人评估是否应进入重症医学科诊疗。 

6. 医生应对急性期病人每天一次进行评估，包括周末。 

7. 在合适的时间内对所有病人进行再评估，制定继续治疗或出院计划。 

8. 诊疗过程中在适当的时机对病情进行再评估结果，以判断病人对治疗的反应及调整医疗、护理方案，或确定出院、或转院。 

9. 住院时间一月以上的病人，每月一次病情再评估。 

10. 病人评估结果记录文件进入住院病历。 

11. 对院外信息必须在病人入院后经可靠性核实后方可使用。

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