4. 护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内

容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进

行，。

5. 临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

6. 护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应

用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内

二十八.护理制度、操作常规变更批准制度（新增）

随着医学与护理学的不断发展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提

高，护理管理制度、护理操作常规需要不断修改完善，以加强护理管理，适应护

理工作的需要，现就护理制度、操作常规变更作如下规定。

1. 护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作

效率和工作质量。

2. 护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科

室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。

3. 变更程序：

3.1 对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。

3.2 对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。

3.3 将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨

论，提出意见或建议，进一步完善。

3.4 护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6 月试行期，经过

可行性再评价后方可正式列入实施。

3.5 护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时

间及批准人。

4. 变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并

贯彻执行。

5. 重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗

护理一致性，并向全院通报。

二十九.护理人员继续教育制度（新增）

1、护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。

2、落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。

3、制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则

4、组织申报区级、市级及国家级护士继续教育项目

5、对科室的护士教学管理小组工作进行指导监督，保证培训计划的落实。

6、按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。

7、定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。

8、向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。

三十.护理应急管理预案（新增）

（一）患者紧急状态时的护理应急程序

全国医院工作制度 2008.7 第二征求意见稿

CHA 护理工作制度1-35 21

1.患者突然发生病情变化时的应急程序

1.1 应立即通知值班医生。

1.2 立即准备好抢救物品及药品。

1.3 积极配合医生进行抢救。

1.4 必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院总值班，由院总值

班负责通知患者家属。

1.5 某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。

2.患者突然发生猝死时的应急程序

2.1 发现后立即抢救，同时通知值班医生、院总值班，必要时通知上级领导。

2.2 通知家属，抢救紧张可通知院总值班，由院总值班通知家属。

2.3 向院总值班或医务处汇报抢救情况及抢救结果。

2.4 如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走。

2.5 做好病情记录及抢救记录。

2.6 在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。

3.患者有自杀倾向时的应急程序

3.1 发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。

3.2 通知主管医生。

3.3 做好必要的防范措施。包括没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。

3.4 通知患者家属，要求24 小时陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的

医护人员。

3.5 详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏

导。

4.患者自杀后的应急程序

4.1 发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同

奔赴现场。

4.2 判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。

4.3 抢救无效，保护现场（病房内及病房外现场）

4.4 立即通知医务处及院总值班，服从领导安排处理。

4.5 协助主管医生通知家属。

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